ru RU be BE en EN

Регистрационная карта членства БСА

(35.5 Kb) Скачать Регистрационную карту членства БСА

Регистрационная карта члена Белорусского республиканского стоматологического общественного объединения

1. Фамилия, имя, отчество

 

2. Число, месяц, год рождения

 

3. Адрес места жительства

 

4. Название и год окончания высшего учебного заведения

 

5. Место работы и должность

 

6. Регион

 

7.Государственная / негосударственная форма деятельности 

 

8. Стаж работы по специальности

 

9. Узкая специализация

 

10. Врачебная категория

 

11. Год вступления в БРСОО (БСА)

 

12. Какие были награждения

 

13. Номер членского билета

 

14.  Ученое звание

 

15. Ученая степень

 

16. E-mail

 

17. Контактный телефон